LONDRA – L’Inghilterra è nel mezzo di un esperimento nazionale unico, lo sforzo più ambizioso al mondo per curare depressione, ansia e altre malattie mentali diffuse. L’opportunità dell’accesso gratuito alla psicoterapia ha ridotto, non solo il disagio psichico, ma anche la spesa medica pubblica in generale.
L’iniziativa, in rapida crescita, ha ottenuto poca pubblicità al di fuori del paese, offre una psicoterapia, virtualmente senza limiti di tempo, gratuita, in cliniche in tutto il paese: nei villaggi agricoli sperduti, nelle periferie industriali, nelle comunità immigrate isolate e nelle enclave di fascia alta. L’obiettivo è finalmente di creare un sistema di assistenza primaria per la salute mentale non solo per l’Inghilterra, ma per tutta la Gran Bretagna.
In un momento in cui molte nazioni stanno discutendo di riforme su larga scala per l’ambito della cura della salute mentale, i ricercatori e i responsabili politici stanno tendendo d’occhio l’esperienza dell’Inghilterra, valutando sia la sua popolarità che i limiti.
I sistemi di assistenza alla salute mentale sono diversi tra loro nel mondo occidentale, ma nessuno si è mai avvicinato al fornire un accesso a psicoterapie senza limiti di tempo, sostenute da prove consistenti. Gli esperti dicono che il programma inglese è il primo ampio test a livello mondiale di tratamenti che sono stati studiati soprattutto in condizioni di laboratorio attentamente controllate.
La richiesta nei primi anni è stata tale che ha messo a dura prova le risorse del programma. Secondo le ultime cifre, il programma registra quasi un milione di persone all’anno e il numero di adulti con disturbi mentali comuni che hanno recentemente ricevuto un trattamento per la loro salute mentale è salito a uno su tre da uno su quattro e dovrebbe continuare a crescere.
I professionisti della salute mentale dicono anche che il programma sta aiutando a ridurre lo stigma della psicoterapia in una nazione culturalmente immersa nello stoicismo.
“Ora senti davvero persone giovani che dicono ‘magari vado in terapia per questo’” ha detto il dottor Tim Kendall, il direttore clinico per la salute mentale del Servizio Sanitario Nazionale. “Non si era mai e poi mai sentito che le persone dicessero così in pubblico prima d’ora”.
Un video recentemente diffuso di tre membri della famiglia reale – il principe William, il principe Harry e Kate la Duchessa di Cambridge – nel quale discutevano l’importanza dell’assistenza alla salute mentale e le difficoltà che i principi hanno affrontato dopo la morte della loro mamma è un altro segno della crescente apertura del paese rispetto alle terapie. L’enorme quantità di dati raccolti attraverso il programma ha dimostrato l’importanza di una risposta rapida dopo la chiamata iniziale della persona e di un sistema di screening simil-triage nel decidere il progetto di trattamento. Potenzialmente potrà aiutare i ricercatori e i responsabili politici di tutto il mondo per determinare quali riforme possono funzionare – e quali probabilmente no.
“Non solo stanno migliorando l’accesso alla cura, ma stanno rendendo conto della cura che offrono“, ha dichiarato Karen Cohen, amministratore delegato della Canadian Psychological Association, che ha sostenuto un sistema simile in Canada. “Questo è ciò che rende lo sforzo innovativo e straordinario“.
‘Sono uscito dalla scatola’
Oliver è proprio il tipo di persona che i due creatori del programma avevano in mente quando hanno proposto per la prima volta che il governo lo finanziasse, un decennio fa.
A 30 anni, si stava barcamenando per gestire un lavoro e una giovane famiglia – e stava sempre peggio. Dopo serate trascorse con gli amici, si svegliava la mattina successiva con un senso viscerale di aver fatto qualcosa di terribile.
“Sapevo che non avevo fatto nulla di sbagliato, lo sapevo, ma avrei cominciato a pensare, ‘OK, meglio cercare di assicurarmi … che, ad esempio, non abbia colpito qualcuno o qualcosa del genere’“, ha detto Oliver, ora 32enne graphic designer fuori Londra, che ha chiesto che il suo cognome venga omesso per proteggere la sua privacy. Durante la primavera del 2015, dopo la nascita del suo secondo figlio, l’ansia aveva infiltrato la sua vita cosi tanto che aveva difficoltà a lasciare casa sua. “Ero distrutto” ha affermato.
Nel 2005 David Clark, professore di psicologia all’Università di Oxford, e l’economista Richard Layard, membro della Camera dei Lord, arrivarono alla conclusione che fornire un supporto psicologico a persone come Oliver aveva senso, dal punto di vista economico.
“Per esempio anche solo per il lavoro perso stesso, il programma si sarebbe pagato da solo“, ha detto il dottor Layard in un’intervista al suo ufficio presso la London School of Economics.
Il dottor Clark, nel suo ufficio universitario, ha detto: “Se qualcuno ha una gamba rotta, ottiene immediatamente un trattamento. Se una persona ha l’anima rotta, di solito non lo riceve “.
Il programma è iniziato tre anni dopo, nel 2008, con 40 milioni di dollari dal governo laburista di Gordon Brown. Hanno organizzato un sistema di 35 cliniche che coprono circa un quinto dell’Inghilterra e hanno formato 1000 terapeuti, operatori sociali, laureati in psicologia e altri. Il programma ha continuato ad espandersi attraverso tre governi, ideologicamente di destra e di sinistra, con un budget attuale di circa 500 milioni di dollari che dovrebbe raddoppiarsi nei prossimi anni.
Sotto il vecchio sistema, Oliver avrebbe potuto ottenere un farmaco e, possibilmente delle indicazioni e un supporto psicologico generico. Ma non aveva mai provato prima un trattamento per la sua salute mentale, e probabilmente sarebbero passati anni prima di intraprendere una psicoterapia perché non aveva idea ve ne fosse la possibilità.
L’area in cui vive ha dei terapeuti che praticano la psicoterapia, ma nessun sistema centralizzato per garantire che le persone ottengano approcci scientificamente approvati e su misura per il loro problema specifico.
Oliver ha sentito dal suo medico di Healthy Minds, il centro locale del programma, e ha immediatamente chiamato. Ho ricevuto una chiamata il giorno successivo.
I dati suggeriscono che la prontezza di quella risposta iniziale è essenziale.
Se i pazienti non vengono richiamati nei primi giorni, molti di loro possono essere persi per sempre perché il coraggio che hanno tirato fuori per fare la chiamata può dissiparsi velocemente.
Andrew Prinsloo, 43 anni, graphic designer che vive a Feltham che soffriva di ansie simili a Oliver, ha detto di essere stato richiamato alcuni minuti dopo l’invio di una e-mail a Helthy Minds sul finire del 2015. “Avevo questi terribili pensieri su quello che avrei potrei fare e, onestamente, ero molto riluttante a parlare con qualcuno perché avevo paura mi rinchiudessero“, ha detto in un’intervista.
Questa prima chiamata è più che un esercizio di programmazione. È un inizio di terapia, una valutazione di un’ora, parzialmente scritta, per determinare quanto è al sicuro il nuovo cliente, quanto è disperato e perché. I membri del personale, conosciuti come praticanti di benessere psicologico, decidono in quella chiamata iniziale se la terapia a bassa intensità al telefono è appropriata, o se la persona debba spostarsi alla terapia di gruppo o individuale.
In una di questa chiamate al centro di High Wycombe, una città nei pressi di Londra, un giovane di nome Patrick, ha confessato, con voce appena udibile, che aveva pensato al suicidio e che “le cose non andavano bene“, al lavoro o a casa.
“Non so cosa sia – è che- non sono molto intelligente, non lo so“, ha detto. Era teso, un po’ affannato, mentre parlava durante la sua pausa pranzo.
Dopo la conversazione, Rochelle Joseph, la praticante, ha spiegato in un’intervista: “questa è una persona che, lo senti, probabilmente non ha mai parlato con nessuno di queste cose. Potrebbe essere la prima volta che ha detto queste cose ad alta voce. Questo è qualcuno a cui consiglieremmo un follow-up più intensivo”.
Questo cosiddetto approccio intensificato di cura è simile al triage che la maggior parte delle cliniche fanno tradizionalmente, solo che è più rigorosamente standardizzato e monitorato, riservando i trattamenti ad alta intensità, vis-a-vis, per problemi più gravi – un sistema che ha tra gli obiettivi il contenimento dei costi.
La condizione di Oliver è stata giudicata abbastanza grave da poter vedere un terapeuta vis a vis abbastanza rapidamente, entro poche settimane.
Ha saputo che soffriva di disturbo ossessivo-compulsivo. Le persone con disturbo ossessivo compulsivo possono avere una paura fortissima – dei germi, per esempio, o, nel caso di Oliver, di comportarsi in modo scorretto. Amplificano la loro paura cercando ripetutamente di lenirla, ad esempio lavandosi le mani o controllando di non aver fatto nulla di sbagliato.
Il trattamento gold standard per il disturbo ossessivo-compulsivo è la terapia cognitivo-comportamentale, la psicoterapia più comunemente studiata per i problemi dell’umore. In questo trattamento, generalmente svolto in sessioni settimanali di un’ora dalla durata dai tre ai sei mesi, le persone apprendono delle tecniche per disinnescare i pensieri automatici e le abitudini che alimentano la loro ansia o la depressione. La terapia è disponibile in Inghilterra da decenni, ma tipicamente in città e con lunghe liste di attesa.
Ad esempio, in un esercizio, Oliver scrisse quello che pensava sarebbe potuto accadere dopo una notte fuori, seguita da quello che sapeva essere accaduto, con inchiostri diversi. Quel processo cognitivo, o basato sul pensiero, gli forniva un sollievo istantaneo, ha raccontato.
I pazienti fanno anche esperimenti semplici nel mondo reale, per vedere se le conseguenze temute si materializzano. Gemma Szucs, 41 anni, si è impegnata in sessioni online di terapia cognitivo-comportamentale per oltre 14 settimane attraverso il programma di Oxford, per un’ansia sociale così grave che non le permetteva di salire su un autobus perché significava attirare gli sguardi momentanei degli altri passeggeri. Il suo medico di base l’aveva messa in contatto con il programma.
Uno degli esperimenti comportamentali che ha provato era quello di portare avanti una finta conversazione ad alta voce, sul suo cellulare, nel negozio di alimentari, dicendo cose come: “Ho appena ricevuto una chiamata da David Cameron, e vuole parlarti!“, ha detto, riferendosi all’allora primo ministro.
“Ho dovuto realmente prepararmi per farlo“, ha detto. “Ma quando finalmente l’ho fatto, nessuno ha battuto ciglio. Niente. Mi sentivo ridicola per essermi preoccupata”.
La sfida di Oliver è stata quella di barcamenarsi in una lista di attività che erano prima per lui di routine e che erano diventate terrificanti, come la guida (la meno terrificante sulla lista) e il jogging in una zona sperduta di un bosco (la più terrificante).
“E’ stato difficile, ma l’ho finita“, ha detto. “La terapia ha funzionato – sono uscito dalla scatola in cui stavo vivendo“.
I servizi del programma monitorano da vicino le condizioni delle persone, che utilizzano due questionari standard compilati ogni settimana di trattamento – uno per la depressione e uno per l’ansia – e registrano i risultati in un database del governo (i clienti sono anonimi in tali reports).
Questa raccolta di dati non costituisce un esperimento “controllato” in quanto non esiste un gruppo di persone da comparare che abbia svolto un trattamento placebo o nessun trattamento, per il confronto. Ma i dati raccolti mostrano che il tasso di recupero di coloro che si impegnano in almeno due sedute di terapia è aumentato al 50 per cento oggi, da una media di circa il 45 per cento di qualche anno fa, ed è alto come gli studi di laboratorio delle terapie più positivi, che spesso hanno condizioni idealizzate. Quanto dura quel recupero e per chi non si sa; il programma intende costruire misure di follow-up a più lungo termine.
Il risparmio di costo previsto a livello nazionale è stato difficile da determinare, considerati tutti gli altri fattori economici in un’economia diversificata di 3 miliardi di dollari. Ma i numeri di recupero hanno dato a dottor Clark e Dr. Layard argomenti sufficienti per discutere e ricevere finanziamenti da tre governi in fila.
Una lista d’attesa per la salute mentale
La psicoterapia per tutti ha alcune limitazioni, e non c’è carenza di critici che le nominino.
Ad esempio, il programma ha svolto principalmente un tipo di terapia, la terapia cognitivo comportamentale. Le linee guida del Servizio Sanitario Nazionale comprendono anche altri trattamenti, tra cui la terapia interpersonale, che si concentra sul miglioramento delle relazioni e una forma di analisi a breve termine che si basa sulle idee freudiane.
“Se pensi che la C.B.T. sia tutto ciò che c’è, allora non comprendi la salute mentale “, ha dichiarato Peter Kinderman, presidente della British Psychological Society. “Quindi, se il programma si trasforma in un monopolio della CBT, questo è un male. Ma io sono un’ottimista; penso che inizieremo a vedere approcci multifattoriali quando il programma maturerà“.
Alcuni critici dicono che il programma ha già alterato il modo di lavorare dei medici generici. I servizi sono diventati così popolari che la maggior parte dei clienti ora prendono un appuntamento da sé, escludendo i medici di base dal processo tradizionale.
Il compromesso, ha detto il dottorato Rachel Jenkins, professore emerito al King’s College di Londra, è che i medici di assistenza primaria “sanno meno di salute mentale oggi rispetto a 20 anni fa; sono diventati meno specializzati “.
Le maggiori sfide possono essere quelle create dalle richieste fuori controllo. I terapeuti hanno l’agenda piena; alcuni seguono 25 clienti alla volta e la fila davanti alla porta è lunga, e crea le stesse lamentele sulle liste di attesa che il Servizio Sanitario Nazionale ha per molti servizi e procedure mediche. L’attesa media è di 31 giorni per un ciclo di terapia, tipicamente più breve per la varietà online e più a lungo per il trattamento vis a vis.
Gli amministratori dei centri locali hanno gestito questo carico di lavoro con gli strumenti che hanno, in parte facendo si che i potenziali clienti ricevano del materiale educazionale o delle risorse online subito per dare loro qualcosa da studiare mentre aspettano un appuntamento.
Sarah Norman, 45 anni, un’infermiera pediatrica che ha cercato aiuto al Centro di Oxford l’anno scorso per la depressione, ha detto che è stata riferita alla terapia di gruppo perché la lista d’attesa per la terapia individuale era lunghissima. Quando la terapia di gruppo terminò dopo quattro sessioni, ricorda: “ero un po’ frustrata. Ho pensato che mi sarebbero servite un paio di sedute in più. ”
Con il tempo è stata meglio ed è molto grata per il trattamento.
Lo stesso non si può dire con certezza per circa il 40 per cento delle persone che i dati mostrano non aver preso parte al programma dopo la telefonata di valutazione iniziale. Circa due terzi di loro non erano abbastanza depressi o ansiosi da qualificarsi per la terapia, o hanno deciso che non faceva per loro, mostrano i dati del dottor Clark.
Questo significa circa 125.000 uomini e donne che potrebbero aver avuto bisogno di aiuto ma non lo hanno ricevuto. “Queste sono le persone che vorremmo raggiungere e stiamo spingendo molto i servizi affinché lo facciano“, ha detto il dottor Clark.
Espandere i limiti
John Pimm, psicologo che dirige il centro di Buckinghamshire, ha trovato nel 2013 che potrebbe aumentare notevolmente i tassi di recupero se i suoi terapeuti dessero ad alcuni pazienti due o tre seduta extra; ed estendendo i tempi di chiamata per la terapia telefonica, lavorando con maggiore attenzione nei momenti critici, quando le persone iniziano o terminano la terapia.
“Abbiamo creato questo programma, e ora abbiamo bisogno di giocare a ritroso“, ha detto il dottor Pimm in un’intervista nel suo ufficio a High Wycombe. “Non riusciamo a formare i terapeuti abbastanza velocemente e i terapisti di telefonia a bassa intensità hanno un turn over abbastanza elevato. Dobbiamo capire come mantenerli a lavorare più a lungo“.
È qui che i programmi software di terapia online, ancora relativamente nuovi, possono svolgere un ruolo cruciale. I giovani in particolare, che possono essere difficili da avvicinare per la terapia vis a vis, sono spesso disposti a lavorare diligentemente sul computer e sul telefono. “Le opzioni online e di bassa intensità sono state assolutamente fondamentali per noi“, ha detto Judith Chapman, che gestisce il servizio di Berkshire. “E abbiamo ottenuto buoni tassi di recupero con loro“.
Per coloro che sono al di fuori dell’Inghilterra che cercano di migliorare l’accesso all’assistenza alla salute mentale, questi problemi impallidiscono a confronto dei problemi emozionali non trattati, che sono più comuni nei giovani. Oliver è tornato al lavoro; Andrew Prinsloo sta bene, sta anche lavorando, cosi come Gemma Szucs e centinaia di migliaia di persone – nella maggior parte dei casi, senza dover iniziare o aumentare l’assunzione di farmaci.
“Onestamente, sono l’ultima persona che proverebbe la psicoterapia“, ha detto Oliver. “Non riesco ancora a credere che abbia funzionato“.
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